Qualità della vita nella rinite allergica ed impatto della immunoterapia ad alte dosi per via sublinguale: uno studio in real-life

R. Ariano , S. Amoroso, C. Astarita, M. Bassi, P. Bonadonna , P. Campi , M. Di Gioacchino , A. Musarra, O. Quercia, M. Russello, A. Venuti,M. Zambito , G. Di Cara,C. Incorvaia, P. Puccinelli, F. Frati.

L'efficacia dell’immunoterapia per via sublinguale (SLIT) nella rinite allergica è sostenuta attualmente da meta-analisi (1) e la sua sicurezza è definita sia da studi osservazionali post-marketing e dall'analisi di studi pubblicati (2-5).

Questa buona caratterizzazione è stata resa possibile da un gran numero di studi in doppio cieco, placebo-controllati, mentre minore attenzione è stata prestata agli studi in real-life.

Questi studi hanno il vantaggio di valutare i pazienti in una situazione clinica molto simile a quella del trattamento di routine, diversamente dalla rigida organizzazione di un studio controllato.

Per fare questo, generalmente, si impiegano parametri diversi da risultati dai punteggi sintomatologici giornalieri e del consumo di farmaci; caratteristica e marchio di garanzia degli studi controllati.

Per esempio, in passato è sempre stato considerato uno strumento valido (6) l’ autovalutazione del proprio stato clinico fatta dai medesimi pazienti, utilizzando una scala visiva analogica (VAS).

Anche l'accertamento della qualità della vita (QoL) ha caratteristiche ottimali, da questo punto di vista, ma è stato raramente usato in studi di immunoterapia specifica raramente e particolarmente nella SLIT (7).

Lo studio che presento aveva la lo scopo di valutare gli effetti clinici della SLIT un ampio gruppo di pazienti con rinite allergica, trattati per i più comuni allergeni inalanti, impiegando la misurazione di QoL con uno questionario specifico ed i risultati di una scala analogica visiva (VAS).

Materiali e Metodi

Pazienti
Sono stati inclusi dei Pazienti che presentavano sintomi di rinite. Criteri di inclusione erano rappresentati sia presenza di rinite da almeno due anni consecutivi ed un’età compresa tra i 18 a 60 anni.Un criterio di esclusione era aver eseguito o di eseguire immunoterapia specifica di qualsiasi tipo.

Metodi
Le sensibilizzazioni dei pazienti furono valutata con skin prick tests (SPT) con un pannello standard di allergeni inalanti (Stallergénes). Le positività degli SPT furono valutate secondo le linee guida dell'EAACI (8).
La SLIT è stata efefttuata con estratti di allergeni standardizzati in IR (Indice di Reattività) usando la fase iniziale di induzione in 11 giorni , come suggerito dalla Ditta , ed una dose massima di 300 IR con un trattamento di mantenimento con somministrazione di 300 IR tre volte la settimana, per tutta la durata dello studio.
Tutti gli effetti collaterali sono stati registrati su schede apposite.
La Qualità della vita è stata misurata dal questionario RQLQ (Questionario di Qualità della Vita nella Rinite) della ricercatrice Juniper EF (9) validato per la lingua italiana e, negli stessi tempi di rilevazione, la valutazione soggettiva dello status clinico è stata valutata da VAS (scala analogica di valutazione), con punteggi che andavano da 0 (molto cattivo) a 10 (molto buono). RQLQ e VAS furono somministrati a pazienti che soffrivano per pollinosi nei rispettivi periodi di fioritura (febbraio per cipresso, marzo per Betulla, maggio per Graminacee e Olivo, primavera per Parietaria, e settembre per Ambrosia) prima e dopo la SLIT. Nei pazienti allergici agli Acari la RQLQ e VAS furono utilizzate nel momento dell’inclusione e dopo un anno di terapia.

Analisi statistica
Il test di Wilcoxon per dati appaiati è stato usato per l'analisi intra gruppi ed il test di Mann-Whitney per l'analisi di intergruppo. Furono considerati statisticamente significativi valori di p > 0,05. Si è utilizzato il software statistico SPSS 13.0.

Sono stati studiati un numero complessivo di 452 pazienti (229 maschi, 223 donne - età media 25 + 13 anni). Secondo le loro sensibilizzazioni, 206 furono trattati con Dermatophagoides, 196 con Graminacee, 104 con Parietaria, 48 con polline di Olea, 28 con Ambrosia impollinano, e 2 con polline di Cipresso.
La SLIT è stata fu tollerata senza alcun effetto collaterale in 395 pazienti (87.6%)
in 57 (12.6%) furono riportate reazioni avverse, queste sono consistite in:
23 reazioni (5.1%) con prurito orale o bruciore,
18 reazioni (4%) con sintomi gastrointestinali come dolore, nausea, vomito o diarrea,
10 reazioni (2.2%) con sintomi orali e gastrointestinali,
2 reazioni (0.4%) con rinite,
2 (0.4%) con tosse,
2 (0.4%) con asma.
Non è stata segnalata nessuna reazione sistematica e severa.
La media dei valori VAS era:
4.47 + 2.11 prima della SLIT
6.92 + 1.64 dopo la SLIT (p < 0.001)
Punteggi medi della RQLQ erano :
2.93 + 1.04 prima della SLIT
1.50 + 0.98 dopo SLIT (p < 0.001).
Un paragone del risultato di RQLQ fu fatto in partenza per stimare se sensibilizzazioni diverse possano associarsi a qualità diversa della vita:
Il paragone riguardò i tre sottogruppi principali con i seguenti punteggi: Dermatophagoides 2,72 ; Graminacee 2,95; Parietaria 3,18; queste differenze non risultano statisticamente significative.

Discussione
Malgrado l'importanza del QoL in medicina sia stata da tempo riconosciuta, soprattutto nella valutazione degli effetti delle terapie mediche, sino ad oggi è stata fornita poca attenzione a tale problema in corso della immunoterapia specifica.
In particolare, solamente uno studio controllato ha utilizzato un questionario generico SF-20- qualità della vita come una misura degli effetti della SLIT, trovando che nei pazienti con asma indotto da Acari il trattamento attivo otteneva punteggi di QoL significativamente migliori del placebo, ottenendo al tempo stesso miglioramento significativo della funzione respiratoria e calo significativo del consumo di medicine anti-asmatiche (7). Non vi sono dati disponibili su variazioni della QoL dopo SLIT in pazienti con rinite allergica, che tuttavia era riferita come sempre associata, a causa di sintomi fastidiosi, ad un QoL anche peggio in pazienti con asma (10).
Un numero dei questionari di QoL è disponibile per la rinite, ed il RQLQ presentato da Juniper (9) fu dimostrato come un strumento valido per stimare variazioni nei sintomi clinici in risposta al trattamento per rinite allergica (11, 12).
Il presente studio, usando un modello da vita reale su un numero piuttosto grande di pazienti, ha dimostrato che le alte dosi di SLIT migliorano significativamente i RQLQ , sia nella rinite intermittente stagionale, sia nella rinite persistente da Acari, ed il miglioramento fu confermato dai risultati sullo status clinico di paziente ottenuto da VAS.
È interessante segnalare che non è stata scoperta alcuna differenza significativa nei punteggi di RQLQ al momento di partenza tra le diverse sensibilizzazioni, così che si può argomentare che il calo della QoL è analogo tra le pollinosi da Graminacee o Parietaria e la rhinitis da Acari .
Riguardo alla rinite stagionale , un recente studio ha invece riportato che il sesso femminile,
un livello di istruzione più basso e la vita in campagna erano associati a QoL più basso (13).
Considerando che la QoL non solo è definita dagli effetti di una determinata malattia, ma anche del suo trattamento (14), l’ottima tollerabilità della SLIT ha coinciso certamente al beneficio.
Infatti, gli effetti collaterali del trattamento si sono dimostrati lievi, di breve durata, e consistevano soprattutto in reazioni locali orali gastroenteriche quando l'estratto era ingoiato. Questo profilo di sicurezza conferma precedenti studi clinici su tale problema (2-5).
In conclusione, la QoL misurato da RQLQ sembra uno strumento prezioso per esaminare pazienti con rinite allergica in corso di SLIT come trattamento di routine, nel quale non vengono usati solitamente parametri come diari clinici a punteggio sintomatologico o a punteggio per consumo di farmaci o valutazione funzionali.

1. Wilson DR, Torres-Lima M, Durham S. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis: systematic review and meta-analysis. Allergy 2005;60 :4-12.
2. Di Rienzo V, Pagani A, Parmiani S, Passalacqua G, Canonica GW. Post-marketing surveillance study on the safety of sublingual immunotherapy in children Allergy 1999; 54: 1110-1113.
3. Lombardi C, Gargioni S, Melchiorre A, et al. Safety of sublingual immunotherapy in adults: a post marketing surveillance study. Allergy 2001; 56: 889-92.
4. Pajno GB, Peroni DG, Vita D, Pietrobelli A, Parmiani S, Boner AL. Safety of sublingual immunotherapy in children with asthma. Paediatr Drugs. 2003; 5: 777-81.
5. Gidaro G, Marcucci F, Sensi L, Incorvaia C, Frati F, Ciprandi G. The safety of sublingual-swallow immunotherapy: an analysis of published studies. Clin Exp Allergy 2005;35:565-71.
6. Corrado OJ, Pastorello E, Ollier S, et al. A double-blind study of hyposensitization with an alginate conjugated extract of D. Pteronyssinus (Conjuvac) in patients with perennial rhinitis. 1. Clinical aspects. Allergy 1989;44:108-15.
7. Bousquet J, Scheinmann P, Guinnepain MT, et al. Sublingual-swallow immunotherapy (SLIT) in patients with asthma due to house dust mites: a double-blind, placebo-controlled study. Allergy 1999;54:249-60.
8. Dreborg S (ed). Skin tests used in type I allergy testing. Position paper of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy 1989;44(suppl 10):42.
9. Juniper EF, Guyatt GH. Development and testing of a new measure of health status for clinical trials in rhinoconjunctivitis. Clin Exp Allergy 1991;21:77-83.
10. Bousquet J, Bullinger M, Fayol C, et al. Assessment of quality of life in patients with perennial rhinitis with the French version of the SF-36 health status questionnaire. J Allergy Clin Immunol 1994;94:182-88.
11. Juniper EF, Guyatt GH, Andersson B, Ferrie PJ. Comparison of powder and aerosolized budesonide in perennial rhinitis: validation of rhinitis quality of life questionnaire. Ann Allergy 1993;70:225-30.
12. Juniper EF. Measuring health-related quality of life in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1997;99:742-9.
13. Laforest L, Bousquet J, Neukirch F, et al. Influence of sociodemographic factors on quality of life during pollen season in seasonal allergic rhinitis patients. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:26-32.

(traduzione del lavoro pubblicato su Clin Experimental Allergy, 2006)

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